经皮穿刺输精管精囊造影在CT介入
诊断(PVSVG-CT)中的应用研究
山西省人民医院(030012)
张树平 刘兰培 蔚锐传 余 立 吕永安 周玉娥 赵丽莎 马建忠 李学军
摘 要 目的:分析经皮穿刺输精管注药精囊显影后的CT图像资料,探讨PVSVG-CT对精囊及周围脏器疾病的诊断及鉴别诊断作用。方法:行CT扫描和PVSVG-CT检查,同时对有相应症状和CT表现(未作PVSVG-CT)的60例病人的图像及临床资料作为对照组进行回顾性分析。结果:对照组诊断前列腺肿瘤15例,实验组诊断9例,经统计学处理(P>0.05),无显著性差异。对照组诊断精囊炎11例,实验组诊断23例,经统计学处理(P<0.05),有显著性差异。结论:CT虽然作为膀胱、前列腺和精囊等疾病诊断的重要手段,但是对前列腺肥大或肿瘤早期诊断有一定限制,特别是当前列腺与精囊及膀胱底融合为软组织块状影,界线不清时,与肿瘤外侵不易鉴别。用PVSVG-CT法后,可使精囊显影,从不同的断面上区别精囊与周围器官的关系,对前列腺增生、前列腺癌、膀胱后壁肿瘤、直肠前壁的肿瘤侵犯精囊、精囊肿瘤、精囊的炎性病变,具有重要的诊断价值。
关键词 经皮穿刺输精管精囊造影 计算机体层摄影术 鉴别诊断
A RESEARCH INTO THE APPLICATION OF PVSVG IN CT INTERVENTIONAL
DIAGNOSIS Zhang Shuping,Liu Lanpei,Yu Ruichuan,Yu Li,LüYong′an,Zhou
Yu′e,Zhao Lisha,Ma Jianzhong,Li Xuejun(Shanxi Provincial People′s Hospital,
Taiyuan,030012)
Abstract Objective: To analyze CT imaging data following percutaneous vasoseminalvesiculography(PVSVG) and explore the role of PVSVG-CT in the diagnosis and differential di-agnosis of the diseases originated from seminal vesicle and its peripheral organs.Methods: Ahundred-twenty patients were divided into following two groups:①Sixty patients which wereclinically diagnosed to have the tumors of seminal vesicle and prostate because of dysuria,hema-turia,and hematospermia were taken as experimental group to undergo CT scans and PVSVG-
CT examinations;②Other sixty patients which had the clinic signs and CT findings correspond-ing to the patients in experimental group but did not undergo PVSVG-CT examination,weretaken as control group and their imaging and clinic data were analyzed retrospectively.Of the to-tal cases 29 were proved by postoperative pathology,including 17 cases (28.33% of 60) in con-trol group,and 12 cases (20% of 60) in experimental group.Besides,others were proved by Bmodel ultrasound and clincal signs.Results:Prostatic tumor diagnosed in control group and ex-perimental group were 15 cases and 9 cases respectively,P>0.05 (non-significant difference),while seminal vesiculitis diagnosed in control group and experimental group was 11 cases and 23cases,respectively,P<0.05(significant difference).Conclusion:CT is important means for diag-nosing the diseases originated from bladder,prostate and seminal vesicle but it does not entirelysatisfy early diagnosing prostatomegaly or tumor.Especially,when their border was unclear be-
cause of prostate,seminal vesicle and bladder basis conjugating each other into the shadow like asoft tissue mass,it is difficult for CT to differentiate tumor′s outward invasion.The applicationof PVSVG-CT makes it possible to develop the seminal vesicle and it can distinguish the relationbetween seminal vesicle and its peripheral organs at various cross sections,therefore,it has im-postant value for diagnosing prostatic proliferation and carcinoma,bladder posterior wall tumor,rectal anterior wall tumor invading into seminal vesicle,and tumors or inflammatory lesions ofseminal vesicle.
Key words percutaneous vasoseminal vesiculography computed tomography dif-ferential diagnosis
精囊造影作为一种放射诊断技术由Belfied1913年首先应用于临床〔1〕,主要用于男子
不孕无精子症,检查精道是否通畅,生殖管道有无发育畸形。过去需要手术切开皮肤,暴露输精管,容易感染,方法复杂,不易接受。另外造影剂为碘油,粘度大,细微结构显示不清。随着造影技术的提高和亲水性造影技术的使用,精道造影技术有了明显改进。80年代赵生才〔2〕用经过穿刺输精管技术达到可复节育的目的,使这一方法安全简便,容易接受。本文把经皮穿刺输精管技术应用到CT介入中〔3〕,扩大了应用范围,注射造影剂使精囊显影后扫描,不仅可以观察精道的通畅情况,精囊有无发育畸形,而且可以鉴别精囊及周围脏器的病变。
1 资料与方法
1.1 一般资料:120例男性患者,中位年龄(67.28±11.3)岁(28岁~87岁)。临床表现主要为排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、血精、会阴肛门部不适、尿潴留等。肛门指诊检查,发现前列腺正常13例。饱满或Ⅰ度~Ⅲ度增生、质硬、结节、索条、压痛77.5%(93/120例),42.5%(51/120例)患者进行了了B型超声扫描,52.5%(63/120例)进行了前列腺液细胞学检查。
1.2 CT检查方法:①扫描前准备:扫描前2 h空腹口服1‰~2‰泛影葡胺1 000 ml,扫描前20 min直肠灌注2‰。泛影葡胺300 ml,保留尿液使膀胱充盈。②GE-9800QUICK型CT机:盆腔扫描定位,病人仰卧,髋臼上唇至耻骨联合下缘扫描,120 kV,170 mA,层厚5 mm,层距5mm,必要时3 mm薄层扫描,窗宽350 Hu,窗位60 Hu。
1.3 PVSVG-CT适应证:①前列腺增生或肿瘤突入膀胱;②膀胱后壁肿瘤;③直肠前壁肿瘤侵犯精囊;④精囊病变,外形增大移位,与膀胱或直肠壁融合不对称;⑤膀胱精囊三角变钝或消失,精囊区软组织肿物;⑥盆腔底部肿瘤与精囊分界不清。CT平扫和增强扫描后观察仍不能确诊。
1.4 PVSVG-CT禁忌证:①睾丸附睾炎;②精索炎;③阴囊皮肤感染;④精索静脉曲张;⑤凝血机制障碍。
1.5 PVSVG-CT方法:①阴囊局部清洁,1‰新洁尔灭消毒铺孔巾;②2%利多卡因阴茎根部两侧皮肤麻醉;③三指法固定输精管并用固定钳套牢;④8号锐针穿孔后退出再用6号钝针插入管腔;⑤试验证明在管腔内后两侧分别注射20%~25%泛影葡胺3 ml后连续扫描观察。
1.6 统计学处理:用χ2法对资料进行统计学处理,将P<0.05作为显著性差异。
2 结 果
2.1 两组男性患者盆腔疾病的CT诊断结果见表1。
2.2 正常盆腔CT扫描显示:膀胱和直肠充盈良好,壁薄光滑均匀一致,前列腺位于膀胱颈下方,直肠的前方,形态。大小及位置正常,包膜光滑完整。精囊呈长椭圆形,位于前列腺的后上方,为左右对称的实质性软组织密度阴影。仰卧位时膀胱与精囊之间的间隙由脂肪组织充填,对称存在,称为膀胱精囊三角。增强扫描可见正常软组织结构均一强化。经输精管注射显影剂后,双侧输精管的全程走行显示清晰,输精管壶腹及精囊小房呈葡萄状。羽毛状对称显影,囊壁及囊腔内的小隔壁薄均匀。
2.3 对照组CT表现:①前列腺增生:外形增大,分叶状或突入膀胱,前列腺密度不均或见有点状钙化。精囊位置抬高或不对称。②前列腺癌:A、B期不易鉴别,C、D期CT表现为外形增大不规则,多见后外侧呈结节状突出,边缘模糊,实质内密度不均,或有低密度坏死区,可见沿尿道粘膜扩展侵入膀胱底或突入膀胱腔内。前列腺包膜不光滑出现断裂现象,膀胱精囊三角消失或变钝,精囊位置抬高、移位或增大受侵,融合成不规则软组织块状影,囊腔不能显示,给诊
断带来困难。③膀胱底部肿瘤:CT表现为壁的不规则增厚,突入腔外、腔内或与前列腺、精囊融合,膀胱精囊三角消失,盆腔淋巴结肿大。④精囊病变:外形增大或缩小,形态不规则,位置后移不对称,膀胱精囊三角变钝,脂肪间隙消失,边界不清。精囊呈等密度的软组织块状阴影,囊腔不能分辨。⑤直肠前壁肿瘤:可突破浆膜,侵犯前列腺和精囊或盆壁,盆腔淋巴结广泛转移。⑥增强后扫描观察,病变组织主要表现明显强化,不均匀强化,不强化。如合并有出血可见
高密度改变,液化坏死为不均匀低密度阴影。对恶性肿瘤的诊断有一定的帮助。
2.4 实验组患者PVSVG-CT扫描观察:①前列腺炎多伴有精囊炎性改变,精囊扩大呈球形或缩小不对称。输精管远端、输精管壶腹和精囊注射造影剂后呈憩室样,烛泪样改变,充盈不良,梗阻或部分不显影,精囊壁及囊腔内小隔增厚不规则。②前列腺增生表现精囊及输精管壶腹不同程度后移位,射精管扩张延长,向中线靠拢。③前列腺癌C、D期可见精囊及壶腹受侵,充盈不良或完全不充盈、梗阻、僵硬。射精管受压移位,造影剂逆流入膀胱。④前列腺精囊结核或脓肿形成:精囊扭曲扩大或萎缩变形。精囊脓肿形成,见精囊呈球形,注射造影剂见输精管不全梗阻,精囊显影不均匀,精囊内脓液与造影剂呈分离现象。在PVSVG-CT介入的同时,加用抗生素和激素,通过直接给药的方法,对前列腺、精囊、输精管慢性炎症患者除了诊断还可起到抗炎和抗过敏缓解临床症状的作用。
2.5 前列腺精囊疾病与精囊CT表现的关系:通过对两组病例精囊外形与疾病的关系分析,可分为五种类型。①正常型:表现两侧对称,边缘光滑,密度均匀;②前列腺增生型:前列腺分叶状增生突入膀胱腔内,精囊后移,扩张增大不对称;③精囊炎症型:精囊扩大成球形或不对称,位置后移,外侧端向中线靠拢;④结核脓肿型:精囊明显扩大成球状,边界光滑或与直肠、膀胱重叠;⑤肿瘤浸润型:前列腺、膀胱癌的C、D期突破包膜,侵犯精囊,呈结节状不规则块影。
3 讨 论
前列腺精囊的炎症、增生、肿瘤是男性常见病、多发病,包括膀胱肿瘤、尿路梗阻性疾病,随着年龄的增长不断增加,CT作为一种无创伤性检查,广泛应用于全身各脏器疾病的诊断。
3.1 CT可以从连续的轴位断面上显示膀胱、前列腺、精囊、直肠等盆腔的正常组织结构,通过口服造影剂和直肠灌注造影剂,保留尿液,使肠管和膀胱充盈,便与实质性器官及其病变形成明显对比来诊断疾病。仰卧位时,精囊外侧部分与膀胱后壁间有脂肪结缔组织,形成膀胱精囊三角。精囊为单一管性结构,自身缠绕而成10个~12个不规则的憩室,管径3 mm~4 mm,精囊宽约8 mm~20 mm,每侧精囊为一纤维肌膜所包绕。在平扫CT图像上,精囊见于前列腺上方层面,位于膀胱和直肠之间,两侧呈对称性之卵圆形软组织密度影,CT值为30 Hu~70 Hu〔4~6〕,由于周围有丰富的脂肪而使其外形显影清楚。双侧共长6 cm~8 cm。精囊的这一CT表现,一方面不能显示单一管性的解剖结构,另一方面在精囊位置发生改变时与前列腺或膀胱底的软组织融合,加之部分容积效应,与相邻器官分界不清,增加了鉴别的难度。
3.2 PVSVG-CT介入法,通过输精管注入造影剂或空气使输精管全程走行,输精管壶腹,精囊单一管性结构缠绕所形成的憩室小房及管径的大小均能清楚显示,这种方法的应用,无疑对精囊疾病的CT定位及定性诊断提供有力依据。正常精囊之PVSVG-CT表现显示,双侧精囊对称,憩室小房充盈高密度造影剂均匀一致,其形态呈葡萄状或羽毛状,憩室小房间隔薄而均匀。关于精囊大小Sliver-man〔5〕曾对100个正常精囊进行测量,单侧平均长度为(3.1±0.5)cm,宽度为(1.5±0.4)cm,面积为(3.6±1.1)cm,宽度与面积随年龄增长而缩小。PVSVG-CT精囊显像较普通CT扫描更接近其真实的解剖结构。对精囊疾病的诊断与鉴别诊断奠定了基础。本文精囊炎患者实验组23例,PVSVG-CT介入显示精囊憩室小房扩大呈球形,小房间隔增厚不规则;或部分腺管梗阻不显影,表现为不规则软组织密度影;其病理基础为炎性充血水肿,渗出及炎细胞浸润,杯状细胞分泌增多,粘液潴留,腺管引流不畅或完全梗阻。本文23例均不同程度地显示了PVSVG-CT表现。结合临床症状:血精,下腹坠痛,会阴部不适及对症治疗后明显显效而得证实。而对照组11例,仅能显示精囊轻度增大、变形、不规则、不对称或显示正常形态的CT表现〔7〕。PVSVG-CT精囊炎性病变的诊断实验组明显高于对照组,经统计学处理P<0.05,有显著差异。作者认为精囊小房扩张,部分充盈不良及小房间隔增厚是精囊炎PVSVG-CT最常见表现。本文精囊结核,伴脓肿1例CT平扫显示膀胱与直肠之间左侧有一类圆形的囊性肿物,大小约5 cm×7 cm×4cm密度不均匀。直肠左前壁受侵增厚,边界不清,
疑为直肠肿物侵犯精囊。PVSVG-CT显示,肿物内见造影剂充盈,显影不均,且见造影剂与肿物内容物有分离现象。证明肿物非来源于直肠,而是扩大的精囊向左后方移位,与直肠重叠。后经直肠穿刺肿物,抽出脓液25 ml,送检证实为精囊结核,追问病史既往有肺结核及腹膜结核。前列腺、精囊结核为泌尿系统结核或身体其他原发结核的继发病变,属男性生殖系结核。男性生殖系结核不论是经尿路感染或经血行感染,多数都是首先在精囊、前列腺中引起病变,带有结核杆菌的尿液经前列腺导管或射精管进入腺体,所以炎症往往以管腔开始,逐步向实质进入。早期在精囊射精管部位形成结核结节,逐渐向精囊扩散,精囊结核常形成坚实的纤维性肿块,发生干酷样坏死,而形成脓肿。PVSVG-CT介入在此无疑起到了诊断与鉴别诊断的作用。
3.3 前列腺癌好发于老年,在我国前列腺癌虽远软欧美的发病率低,但近年来其发生率在上升,可能与我国人民平均寿命的增长,医疗保健措施的改善,环境致癌因素的接触等有关。常规CT下,前列度不均匀。②边缘结节状隆起、毛糙、模糊。③膀胱精囊三角变窄、消失,被软组织充填。其中后两者均为肿瘤突破前列腺包膜向周围浸润的征象,表现已属晚期〔8~10〕。本文发现在前列腺良性增生(BPH)突入膀胱时或膀胱充盈不良时,精囊位置发生改变,相邻的脏器互相重叠,造成膀胱精囊三角变窄或消失,造成上述肿瘤外侵的假象。膀胱三角区肿瘤、前列腺癌或BPH,长期的慢性排尿障碍造成膀胱壁的增厚,直肠前壁的肿瘤向前侵犯精囊或前列腺,精囊肿瘤、结核、脓肿、囊肿,均可使膀胱精囊三角发生变窄、消失或软组织充填之改变,故很难作出准确诊断。本实验组9例前列腺肿瘤,常规CT下不同程度地显示,前列腺增大呈分叶状突入膀胱,密度不均或与精囊融合,诊断为前列腺癌外侵累及精囊,PVSVG-CT使前列腺后方软组织内有造影剂及气体充盈,证实为扩张的囊泡状的精囊,而非肿瘤侵犯,手术证实为前列腺癌,精囊未受侵犯,行内分泌治疗或睾丸切除去势术。PVSVG-CT能较准确地显示前列腺癌是否突破包膜外侵精囊,这在前列腺癌的临床分期上提供了有力的依据。本文一例急性前列腺炎,前列腺脓肿形成,普通CT显示,膀胱和直肠之间有一大小约10cm×8 cm类圆形软组织影,边缘光滑,密度不均,膀胱和直肠受压移位,前列腺精囊分辨不清。增强扫描见肿物不均匀强化。PVSVG-CT显示,输精管壶腹及精囊显影,且见精囊明显抬高扭曲移位,位于肿物后上方,肿物定位诊断为肿大的前列腺。在行输精管穿刺时,管内压力增高,有棕褐色血性分泌物溢出,后经直肠穿刺前列腺,抽出血性分泌物30 ml,镜检有大量红细胞、白细胞及脓球,诊断为
急性前列腺炎、前列腺脓肿。PVSVG-CT起到了诊断和鉴别诊断的作用。BPH是中老年男性最常见的疾病,CT表现是以体积增大为主,可呈分叶状突入膀胱腔内或膀胱后方,与前列腺癌的A、B期鉴别较困难〔5,6〕。前列腺囊肿是一种比较少见的疾病,本文发现1例多次血精的年青患者,两侧精囊之间有一圆形的低密度影,精囊扩张呈球形,PVSVG-CT后精囊显影良
好,CT引导下经会阴穿刺,针尖进入囊肿内,抽出褐色液体5 ml后扫描,囊肿明显缩小。
3.4 直肠癌向腔内生长对精囊和前列腺的影响较小,直肠前壁肿瘤向腔外生长,可推挤直肠前结构发生位移,或越过直肠前列腺筋膜,侵犯精囊和前列腺,在盆底形成软组织块状影,使正常结构关系不清。PVSVG-CT后使精囊显影,可以清楚地显示精囊与肿瘤的关系,起到了鉴别诊断的作用。此外,在作PVSVG-CT过程中,发现PVSVG-CT介入可显示输精管在皮下环、腹股沟管、盆腔内的全程走行,这在普通CT扫描中是不能看见的。这种方法对输精管疾病的诊断会有何帮助,有待进一步研究。C、D期之膀胱癌或前列腺癌彼此侵犯且累及精囊,射精管时,PVSVG-CT精管不显影,射精管受压、梗阻、扩张、移位,造影剂可逆流入膀胱,这也可提示前列腺癌的诊断。PVSVG-CT是一种安全、简便、易行的方法。它是通过局麻后经皮直接固定输精管注射造影剂后CT扫描获得成功,省去了手术切开皮肤,暴露输精管,所造成的损伤与感染机会,免去了缝合皮肤,术后换药拆线,解除了患者心理上的顾虑与恐惧,但要严格掌握适应证和禁忌证。PVSVG-CT不仅可用来检查精道的通畅与否,精囊疾病的诊断及鉴别诊断,而且扩大了应用范围,还可通过观察膀胱精囊三角有无受侵来诊断前列腺癌浸润情况和鉴别诊断精囊周围脏器的疾病。通过百余例的观察,PVSVG-CT未出现任何并发症。作者认为
PVSVG-CT是一种值得推广应用的输精管精囊造影CT介入方法。
(本文于1997年8月由山西省科委和山西省卫生厅组织专家通过了科学技术成果鉴定)
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10 郭亮.临床放射学杂志,1996,15(6):352~355
(收稿日期:1999-12-24)
作者简介:张树平,男,1953年7月生,副主任医师,山西省
人民医院,030012
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